您的位置:首页 > 科技头条 > 正文

推荐丨又拒赔?支付宝为何频繁拒赔?

2020/9/16 13:20:08 来源:卓盈财富 浏览:

今年4月底5月初,一起支付宝好医保的拒赔案在网上是闹得沸沸扬扬,媒体、群众几乎一边倒,认为投保人董先生是无辜的受害者,而承保方人保健康店大欺客,无理拒赔。结果5月底,来了个大反转。

先简单帮大家梳理一下这个事件的始末:2019年去年11月,董先生在支付宝上为母亲投保了好医保长期医疗险;

今年2月,董母查出宫颈癌,董先生替母亲提出理赔申请;

承保公司人保健康以董母曾因脑梗死住过院,未如实告知为由,拒赔;

随后,董医生找卫生所重新出了一份声明,证明:2018年2月25日-3月3日,董母在卫生院住了院,但最后结论是排除脑梗死诊断。

重新审核后,人保健康做出:这次可以赔,但理赔后解除保险合同,不再承担未来医疗费用的结论。董先生不满意这个结果,借用媒体渠道将事件扩散;

人保健康调查发现,董母因脑梗死住院情况属实,而董先生出具的“排除脑梗死诊断”是医生的个人行为,不符合事实。最终修改理赔决定:拒赔,同时解除合同。

一出好戏,反转十足。不知道董先生是否后悔,当初应该接受人保健康的通融赔付,而不是一条路走到黑,闹得无法收场。也不知道广大吃瓜群众,能否从这个事件中,得到那么一丝丝的警示,从而对保险和理赔,有更深刻的理解。这究竟是咋回事?为啥突然就“变脸”了呢?咱们一起来品品这个大瓜。



01 从“理赔”到“拒赔”,案件大反转


不清楚原委的,可以先看看这个新闻:

如果没有这张证明,那么董先生的母亲就会因为不符合好医保健康告知而就拒赔。

但是有了这一纸证明,事情就起了变化。不是啥大病,只是因为小病小痛住院几天,经过智能核保后,还是有可能正常承保的。如果是这样,那么按照条款,保险公司不仅要赔,而且必须续保,因为保险合同上明明白白写着:不因被保人的健康状况和历史理赔而拒绝续保申请。

所以,如果能搞清楚董先生母亲当时住院的原因,就能直接影响保险公司的理赔结论。谁知查来查去,发现董先生的母亲确实在2018年2月25日至2018年3月3日因为“脑梗塞”住院治疗。而那张“排除脑梗死”的证明,是董先生找医生开了份假证明。医院方面也作出了回应:

划重点了:原来,董先生被人保拒赔后,就去找过医院,想让医院帮忙开份证明,医院直接拒绝了,建议董先生去申请乡镇扶贫基金。过了几天,董先生又去找当时给他母亲治病的主治医生,说跟保险公司商量好了,只要开个证明,就能赔钱。医生出于同情,答应了董先生,还跟医院主管公章的同事说,领导同意盖章。拿到证明后,董先生就交给了人保,又把事情捅给了媒体。

原本:为了平息网络上铺天盖地的指责,人保答应“通融赔付”:可以理赔,但理赔之后要解除合同。可是董先生不同意,要求不仅要赔,而且要继续保障。双方争执不下,保险公司就派了专员进行了详细调查。

结果:这一查,就坐实了董先生母亲带病投保、董先生虚开证明的事。于是保险公司作出了新的理赔决定:拒赔,同时解除合同。这就是事件的全过程。


02 保险公司真的啥都能查到?


整个事件中,董先生之所以这样咄咄逼人,甚至在保险公司答应赔偿了之后还不依不饶,就是笃定保险公司啥也查不到,相信很多吃瓜群众也会有同样的疑问和想法!然而,保险公司的手段远比想象中多得多。保险公司的调查方法,也会根据每个案子的实际情况,保险公司可以通过很多方法调查个人信息,包括但不限于以下渠道:

看到上图了吗?除了去医院调查病历以及走访相关人员,保险公司还会去核查体检机构、医保卡使用情况、向同行咨询以及委托第三方调查机构。一句话总结吧,保险公司的招儿多着呢。而且随着行业发展,保险公司之间的数据共享和医疗记录全面联通,迟早会实现的。因此,不要心存侥幸觉得查不出来。保险公司要是认真起来,啥都能给你扒出来。


03 什么情况会发起调查?


也有很多朋友忿忿不平,为什么保险公司不在大家投保前就做好调查?买时随便买,理赔时倒挑起刺来了?

因为这样做太不现实。

一方面,成本高。想要调查清楚被保险人的健康状况,需要耗费大量的人力、物力:

每天都有大量的人买保险,如果要挨个调查,势必需要成本,这钱谁来出?如果保险公司将投保前调查的成本转嫁至保费,你能接受吗?

另一方面,效率太低。调查需要时间,一来二去,耽搁的还是大家。

再说,“随便买”也是不存在的。但凡线上投保,就会在点击投保后弹出健康告知的页面,你得亲自确认自己符合全部条件,才能进入下一步。

做好这一点,又何惧保险公司的调查?

综上所述,让保险公司投保前就调查,不太现实。所以在这,张老师建议广大投保客户要本着最大诚信原则,在投保的时候做好健康告知。

一般来说,以下这些情况比较容易引起保险公司的怀疑,会进行详细调查:

短期出险:刚过等待期就出险了,保险公司会调查之前的医疗记录有没有相关诊断,像意外险,投保次日就发生意外了,也会调查,看是不是先发生意外再投的保;

保额巨大:比如天津杀妻案,当事人为妻子买了16份寿险,保额超过3000万,而且所有受益人都写了他自己,保险公司自然查,狠狠地查;

频繁理赔:最近上了热搜的延误险事件,里面的李女士就是靠买航空延误险,理赔了近900次,赚了300多万,这么多次数,这么大金额,很容易引起保险公司怀疑。

保险公司的核保人员都很专业,这些反常行为一眼就能识破。所以,别想着去骗保,一旦被查出来了,除了拿不到钱,还会面临牢狱之灾。

根据《刑法》第198条第1款规定:

在这次支付宝拒赔事件中,董先生虚开医疗证明的行为,已经构成了骗保,如果认真追究,吃官司是免不了的。


04 拒赔都是什么原因?


根据数据统计,保险整体获赔率达到了97%-100%。那么剩下的那些没有得到赔付的案件,都是什么原因导致的?

主要有三:

  • 事故不在保障范围内
  • 没有如实告知
  • 恶意骗保

很多人对保险有怨言,是因为信息不对称。很明显,保险公司比我们更了解产品,知道哪些情况不能赔,而普通人对这些是不清楚的,就很容易踩坑。

要想解决这个问题,首先,保险销售平台应该提供更便捷的售前咨询服务,及时帮消费者答疑解惑。

但更重要的,是大家要对自己的保障负责。在投保前,花点心思研究保险条款,重点要关注的几个内容:等待期、保障责任、赔付标准、免责条款。

弄清楚这些,再做好健康告知,诚信投保。只要出险事实符合合同约定,是不会被无理拒赔的。


05 总结


吃瓜的整个过程,张老师感受很复杂。

从感性的角度,同情董先生的遭遇,母亲身患绝症,大笔的医疗费没有着落,身心上、经济上都背负着巨大的压力。

但理智上讲,董先生的做法非常不可取,先是隐瞒病史投保、后又开假证明骗保,连累了医生受处分,自己也有可能受到惩罚。

很多人都以为遇到理赔问题就应该闹,闹得越大越好,保险公司为了维护品牌和口碑,会选择息事宁人,然而这并不是一件好事。因为恶性理赔太多,保险公司可能出现惜赔,让正常的理赔更加困难,影响的是更多人的利益。如果所有人都按“闹”理赔,那么还有谁会尊重规则呢?

看看网友怎么说

甜甜爸爸czx:电话保险和网络保险我都不信。

富贵与富贵:你是没被保险公司骗过,你这么说很片面。不可否认保险的初衷是好,但是在一些情况下,你会觉得他们挣得都是没良心的钱,甚至带血的钱。

物是人非201099699:保险就是个坑!支付宝应该还可以吧?前段住一星期院还报销了四百多块钱呢,提供所需材料大约半小时到帐,速度蛮快的!

STEPHEN19982003:网上热传的李女士大量购买航空延误险,这个案件是不是骗保,不一定呢,法院还没有宣判呢,楼主不能没有依据就不负责任的胡说。

别来无恙59575:保险大部分都是陷阱,让你买的时候说的天花乱坠,理赔的时候找各种理由拒赔

用户3209028619927:大家以后都不要买啦!保险公司套路多。

如花174:好多人说这个病和那个病理陪有什么关系,这就比如手机保修,你手机屏幕碎了,但是还能正常使用,现在突然扬声器没声音了,你想去保修扬声器,厂方可以手机屏幕人为损坏为由,机器全部不保修

金森电子:保险说到底要早买!没病的时候买!不要有病了才想到保险兜底!

水清心透:两个病有关系吗?如果得了一个病,其他的都不给赔,谁还敢买?

大鱼漁雨:我妈也是买了平安鑫盛17保险,后来突发眼底出血和视网膜脱落被拒赔,理由是30年前头部受伤有轻微脑梗拒赔,,我想说谁记得这事?还有脑梗和眼底出血视网膜脱落有毛关系?新闻里面的脑梗和癌症有什么关系?凭什么拒赔? 如果是脑梗导致的眼底出血和癌症那没话说,这种奇葩操作主编都能为保险说的头头是道 保险给你多少钱?

盛世荒年里:买保险时不查你得过啥病,是否符合条件。一旦需要理赔,你小时候割过痔疮都能给你查出来。

这是规定:为什么瞒报脑梗死住院史却拒赔宫颈癌?你拒赔脑梗死不行吗?还有,你不能以投保人数多调查成本高来解释不保前核查,保后却拒赔,单方扩大自己权益,损害被保险人利益。这也与合同法意义相悖。

唯爱28508:我是不是可以理解为,只要是生病住院的,都不理赔呢,

射手三井兽:投保前应该保险公司做尽职调查,确定符合条件再让客户投保,这样才能避免将来拒赔,不然说的天花乱坠,钱也交了,最后拒赔,确实不合理

冬天冰激凌26-1:保险基本上都是骗人的,正常的社保有用

文章来源网络,版权归属原作者,未注明作者均因传阅太多无从查证。本站为公益性非盈利网站,在本网转载其他媒体稿件是为传播更多的信息,此类稿件不代表本网观点。如果本网转载的稿件涉及您的版权、名益权等问题,请尽快与我们联系,我们将第一时间处理!
  • 全因华为?8月台积电营收1228.8亿,网友:打铁还需自身硬

    M国对于华为的独裁专政,或许大家或多或少也都是有着一定了解吧!但根据市场知名机构的调研数据显示,即便是在打压和疫情双事件的影响之下,华为手机的销量还是比较可观的。根据可靠消息,本月华为将会发布下半年的华为Mate40系列的重磅旗舰,届时相信华为手机的销量将会再上一层楼的。我们也都知道,华为是拥有着研

  • 你不知道的名创优品:10元店背后的58亿互联网金融帝国

    一个落后者被大肆淘汰的时代,必定会是一个好产品崭露头角大行其道的时代。比如这几年,实体店遭受到了电商的致命冲击,关店的关店,降租金的降租金,日子实在不太好过。在这样的市场环境下,有一个品牌却做到逆势增长,让一众实体店领略到了什么叫做硬实力。没错,我说的就是名创优品。10元店成了200亿元的大生意“当

  • 360集团董事长兼CEO周鸿祎:将在郑州建立360中原总部

    来源:河南映象网映象网讯(记者阮海峰实习生郁晴文/图)9月14日,在2020年国家网络安全宣传周网络安全产业发展座谈会上,360集团董事长兼CEO周鸿祎表示,河南省发展网络安全产业高瞻远瞩,360集团将深度参与河南省网络安全发展,助力河南打造网络安全新高地。网络安全产业前景广阔2020年,新冠疫情导

  • 199元!百度发布小度真无线耳机:开启同声传译

    了解更多热门资讯、玩机技巧、数码评测、科普深扒,点击右上角关注我们----------------------------------9月15日讯,今天上午,百度在2020年百度世界大会上,正式发布旗下首款小度人工智能产品——小度真无线智能耳机,据悉,该产品集成小度AI语音助手、百度智能翻译功能,可

  • 三星要回来了?趁华为没芯片,不仅抢占其5G市场还要直攻大本营

    原创文章,欢迎转载!三星要回来了?趁华为没芯片,不仅抢占其5G市场还要直攻大本营说到三星,这几年在手机领域也是挺能折腾的。在前两年最初造出折叠屏手机后,曾经在市面上卖过一段时间,但是刚刚卖出去手机就出现严重的性能和质量问题。于是三星不得不把这些手机召回,并且把还没有卖出去的GalaxyZFold全部

  • \中国体系\足以缓解芯片困局,请问\中国体系\指的是什么?

    中国工程院院士倪光南参加在广州举行的\中国信创黄埔论坛\上说:中美信息产业有差距,但不是很大,对于关系国计民生的关键信息基础设施(关基)以及一般的数据中心而言,采用先进的\中国体系\,足以缓解甚至基本上不受上述芯片被卡脖子的影响。\n那么问题来了,到底这个\中国体系\指的是什么?

  • LG Wing正式发布:独创旋转双屏设计

    如今的手机外观设计大都趋同,以至于一些用户不时怀念手机设计上百花齐放的功能机时代。LG近两年算是一个另类,除了在旗舰机上鼓捣双屏配件,今天他们又推出了一款采用旋转双屏设计的独特机型——LGWing。LGWing正面是一块6.8英寸、分辨率2460×1080的OLED主屏幕,主屏旋转90°后横置在机身

  • 特斯拉股价上涨逾12%,“电池日”或刺激股价再次“起飞”?

    瑞银将特斯拉股票的目标价格提高至325美元。来源:路透社经历一轮暴跌之后,特斯拉股价开始触底反弹。9月14日,特斯拉股价上涨超12%,至419.62美元,市值达到3910.06亿美元。尽管特斯拉股价回涨,仍然比9月1日创下的纪录高位低约16.5%。股价的上涨很大程度是由于股票市场的反弹,以及高盛(G

  • 华为麒麟芯片今日停产,部分经销商囤货等涨价

    今天,按照早前美国政府的要求,台积电将正式停止为华为代工生产各种芯片。“去美国化”不仅仅是华为口头上的宣言,也彻底成为了华为不得不要面对的结果,从现在起,华为的手机芯片将没有增量,用一枚少一枚。为了应对这场危机,华为积极在硬件设备上实现“去美国化”,同时,为了应对谷歌在应用系统上对华为的封锁,华为自

  • 台积电断供华为背后:任正非的命,张忠谋的运

    「核心提示」任正非放弃“幻想”,雇包机从台湾运回1.2亿颗芯片。川普的禁令正式生效,台积电无法继续为华为生产芯片,一对紧密的合作伙伴,被生生拆散。任正非起于微时,一路跌跌撞撞养成华为,却在暮年还要遭遇致命一击,相比台积电的创始人张忠谋,他的命实在太差了。作者|秦海清编辑|张洋2018年3月,台积电创